Виды шрамов и рубцов

Итак, форма, локализация и происхождение рубца ничего не решают в тактике его лечения, а вот рельеф рубца относительно окружающей кожи, коренным образом может изменить подход к его лечению. Так. например, терапевтические мероприятия, необходимые и возможные для улучшения вида гипотрофического рубца оказываются совершенно неприемлемыми для лечения атрофических рубцов. Гипертрофический рубец можно почти безбоязненно иссечь или шлифовать, в то время, как келоидный после иссечения может стать в 1,5 - 2 раза больше предыдущего. Шлифовать келоидный рубец также нельзя. Таким образом, имеется настоятельная необходимость в том чтобы классифицировать различные виды шрамов, для того чтобы получить представление о патогенетических основах соответствующей рубцовой патологии, ее клинике, с вытекающими из нее тенденциями для профилактики и лечения, помогающими в работе врачам дерматологам, косметологам и хирургам.

В связи с вышеизложенным, а также на основании литературных данных и клинико-морфологических результатах, было предложено клинико-морфологическую классификацию рубцов кожи.

Итак, выделяют следующие виды рубцов:

Группа №1: Рубцы, образованные в результате адекватных патофизиологических реакций.

Гипертрофические рубцы

Нормотрофические рубцы

Атрофические рубцы

Гипотрофические рубцы

Группа №2: Рубцы, образованные в результате неадекватных патофизиологических реакций

Гипертрофические рубцы

Келоидные рубцы ушных раковин

Келоидные рубцы

Келоидная болезнь

Акне келоид

Представленная классификация рассматривает рубцы ограниченной плошади. Обширные рубцы, рубцовые деформации, контрактуры - прерогатива хирургов. Дермотокосметологической коррекцией такую патологию исправить невозможно, поэтому в данной классификации эти варианты рубцов не представлены. Обширные рубцы также как и рубцы малой площади могут относиться как к группе № 1, так и к группе № 2.

К группе 1 относится преобладающее большинство рубцов, которые образуются в результате адекватной патофизиологической реакции организма в ответ на повреждение кожи. Все они имеют сходную патоморфологическую структуру. В зависимости от локализации и глубины деструкции кожи, выделяют различные виды рубцов.

Так рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий деформации кожи и нижележащих тканей называется нормотрофическим.

При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практически отсутствует (голени, тыл стоп, кистей, лобновисочная область и др.) -рубец имеет вид тонкого, плоского, с просвечивающими сосудами - атрофического (по аналогии с атрофической кожей). Эти рубцы располагаются вровень с окружающей кожей, поэтому их можно рассматривать как вариант нормотрофических рубцов.

Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхности тела с достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубокий деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого, гипотрофического, или рубца с (-) тканью за счет деструкции гиподермы. Поскольку такие рубцы клинически являются противоположностью гипертрофическим, то есть рубцам, образующим на коже (+ ткань), на наш взгляд название гипотрофические абсолютно отвечает их морфологической сути и клинической картине и способствует унификации терминологии.

Что касается группы № 2, то большинство исследователей в нее включают келоидные и гипертрофические рубцы. Мы не можем абсолютно согласиться с этим положением, так как у гипертрофических рубцов в патогенезе, клинической и морфологической картине рубцового процесса присутствуют черты, характерные как для одной, так и для другой группы рубцов. Основной признак, объединяющий гипертрофические и келоидные рубцы -выступающий над поверхностью здоровой колеи рельеф, то есть (+) ткань. Общность патогенеза и внешних характеристик, а также то, что их относят в одну группу, часто приводит к неправильной постановке диагноза и гак гике лечения, в то время как должна быть настороженность к келоидным рубцам. Важно, например, не пропустить келоидный рубец и не иссечь ею или не подвергнуть оперативной шлифовке. В то время как с гипертрофическими рубцами эти методы лечения имеют право на существование. Поэтому на наш взгляд гипертрофические рубцы следует выделить в отдельную группу, занимающую промежуточное положение между условно названными группами № 1 и № 2.

Проблема келоидных рубцов исключительно сложна и является пограничной для дерматологии, хирургии и косметологии, и не только потому, что пациенты обращаются за помощью к этим специалистам, но в связи с тем. что именно эти специалисты бывают косвенно виновны в появлении у пациентов таких рубцов. Келоидные рубцы это бич современной медицины. Особенно тяжело переживается появление келоидных рубцов у пациентов на открытых участках тела (лицо, шея, руки). Помимо уродливого и грубого по виду «шрама», келоид имеет синюшно-красный цвет и беспокоит пациента ощущением боли и зуда. Самостоятельно келоиды не исчезают, иссекать их следует соблюдая особую тактику, так как вместо иссеченного может вырасти келоид большего размера.

Последнее время участились случаи образования келоидных рубцов после травм, оперативных вмешательств, косметологических манипуляций на фоне присоединения вторичной инфекции, снижения иммунологического статуса, эндокринопатий и других факторов. Хронизация процесса воспаления способствует несбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани дермы, ее дирегенерации. Свободные радикалы, деструктивные белки стимулируют пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, в результате чего и после эпителизации раневого дефекта фибробласты продолжают активно синтезтровать соединительнотканные компоненты рубцовой ткани, что приводит к возникновению опухолевидных образований на месте бывшей травмы. Таким образом, к истинным рубцам группы № 2 следует относить только все варианты келоидных рубцов (келоиды мочек ушных раковин, акне-келоид. обширные келоиды, а также келоидную болезнь). Деление келоидных рубцов на клинические формы оправдано различной тактикой ведения таких пациентов несмотря на общность патогенетических и патоморфологических факторов. Патологичность келоидных рубцов иллюстрируется также тем, что эта особая форма рубцов возникает и развиваются по своим законам, имеет специфическую патоморфологическую и клиническую картину, благодаря чему данные рубцы даже пытались классифицировать как опухоли. Келоидные рубцы чаще всего возникают спустя какое-то время после эпителизации раневого дефекта, выходят за пределы бывшей травмы во всех направлениях, имеют багровый цвет и беспокоят пациента зудом. Случаи возникновения келоидных рубцов на коже без предшествующих травм и даже ушибов трактуется уже как «келоидная болезнь» и в данном случае этиопатогенез образующихся келоидов отличается от этиопатогенеза истинных келоидных рубцов.

Итак, мы видим, что в зависимости от локализации, характера травмы, глубины деструкции, состояния здоровья макроорганизма, на коже могут возникать различного вида рубцы, которые чаще всего беспокоят пациентов из-за своего неэстестичного вида. Для выбора правильной методологии подхода к лечению рубцов врачу очень важно уметь классифицировать рубцы, так как от определения их типа зависит тактика ведения, применяемые средства, методы и технологии. Исследователи делали много попыток найти оптимальные методы диагностики рубцов для облегчения лечебной работы. Так были использованы следующие методы: рентгеноструктурный. радиоизотопный, радиоавтографический, иммунологический, определяющий структуру аминокислот, гистоферментный. Все они не нашли своего практического применения из-за технических сложностей. Однако, гистологические и ультраструктурные методы исследования применяются и являются вполне доказательными. Особенно они актуальны для дифференциальной диагностики между гипертрофическими и келоидными рубцами. Тем не менее можно сказать, что основная роль в диагностике рубцов принадлежит клинической картине, самым тесным образом связанной с этиопатогенезом травмы и путями ее репарации.

Различные виды шрамов мы разделили на 5 групп - нормотрофические, атрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные. Нормотрофические, атрофические, гипотрофические рубцы объединяются в группу № 1. Это рубцы, образованные в результате адекватной патофизиологической реакции кожи в ответ на травму или деструктивное воспаление. Они имеют сходное гистологическое строение. Гипертрофические рубцы следует поставить на границе между этой группой и келоидными рубцами, так как в их патогенезе и клинической картине имеется сходство с келоидными рубцами, но по гистологическому строению, динамике рубцового процесса они не отличаются от рубцов № 1. В свою очередь келоидные рубцы относятся к группе № 2 и делятся на: келоидные рубцы мочек ушных раковин акне-келоид, обширные келоиды, ограниченные по площади келоиды и келоидную болезнь (самопроизвольные келоиды). Перечисленные варианты келоидных рубцов мы считаем целесообразно выделять отдельными нозологическими единицами, так как они имеют особенности не только в клинической картине, но и в лечении. Надо отметить, что еще в 1869 году Капоши описал акне-келоид, как самостоятельное заболевание.

Данная классификация применима как к рубцам малой площади, так и к рубцам большой площади, которые первым этапом могут быть улучшены с помощью хирургических методов.

Рубцы большой площади, рубцовые контрактуры. рубцовые деформации являются объектами для хирургов. Условно такую патологию можно назвать «хирургическими рубцами». Без скальпеля и рук хирурга а улучшить вид этих рубцов невозможно. Но, к сожалению, и после хирургической коррекции остаются рубцы, которые беспокоят пациента и которые можно улучшить уже только дерматокосметологическими средствами и методами.

Рубцы, которые остаются после работы хирургов или по какой-то причине не могут быть оперированы хирургами можно условно отнести к группе, так называемых, «косметологических рубцов» с которыми должны и могут работать дерматологи, дерматохирурги и косметологи. Чаще всего это рубцы, ограниченной площади. Часть пациентов удовлетворяется результатами пластической хирургии, но большая часть пациентов хотела бы еще улучшить вид рубцов. Такие пациенты обращаются к косметологам, которые и работают с рубцами дальше. Из общего числа всех обращающихся за лечебной помощью пациентов около 18% приходится на долю пациентов с келоидными рубцами, хотя процент таких пациентов с каждым годом увеличивается. Около 8% на долю пациентов с гипертрофическими рубцами, приблизительно 14% на долю пациентов с гипотрофическими рубцами. Больше всего пациентов с нормотрофическими рубцами (около 60%) и меньше всего - с атрофическими рубцами (около 4%).

  << Вернуться в начало: Виды рубцов

<<< Вернуться в начало: Лечение рубцов

Читайте также:

> Коллализин 

> Коллагеназа 

> Рубцы  на коже

> Лечение атрофических рубцов